Sédation Adulte dans le cadre d'une intubation en séquence rapide (ISR)
Cf. Ventilation Assistee,
VNI,
Sédation,
Sédation Enfant,
Réaligner
Sedation Medocs
Plan
Sédation pour ISR: cas général
Selon SAMU 14:
Contrôle MATOS:
- Masque O2 sur le pif
- ETO: seringue de 20ml (10 ml pour les enfants)
- CELO: seringue de 10ml
- Aspiration avec sonde rouge ou orange
- Ballon branché
- Tube 7.5, gel
- Seringue de 20ml pour le balonnet
- Laryngoscope, lampe ok.
Induction
=>O2, atropine, Eto, Célo, Tube, contrôle, entretien.
Préoxygénation en FIO2 = 100% (durée : 3 minutes ou 3 inspirations profondes),
- passive sauf si désaturation
- Lunettes haut débit si petite désat [SFAR 2017]
- VNI si grosse désat [SFAR 2017]
Étomidate = HYPNOMIDATE (BPM): 20 mg ds 10ml: bolus de 0,3 à 0,5 mg/kg IVL. Agit en 60s, pdt 10 à 15mn.
- Contre-indiqué en choc septique. Si administré, donner dose de cortico IV
- Emploi Eto:
- Magé ou Petit gabarit (50 kg): 1 Amp ds une seringue de 10 ml (2 mg/ml)
- Gabarit normal (70kg à 100) 2 amp non diluées dans une seringue de 20ml
- Jeune adulte: l'éto n'est pas tjrs suffisant: On peut rajouter un peu de Propofol = DIPRIVAN 50 mg IVD (=5ml) répétable hors choc.
- Alternative: KETAMINE
- 1er choix dans le choc septique ou le bronchospasme
- Ampoules de 250 mg ds 5 ml, soit 50 mg/ml.
- Poso induction: 2.5 mg/kg IVL (de 2 à 3)
- Prépa: Pour une induction chez l'adulte, si on utilise la kétamine à 250 mg/5 ml, mettre 1 amp diluée ds une seringue de 10 ml soit 25 mg/ml. La dose d'induction étant généralement 2,5 mg/kg, chaque ml contient la dose pour 10 kg de poids. Sinon partir sur du 3 mg/kg pour faciliter les calculs.
Pour 70kg: 7 ml de la solution
- [SFAR 2010] et
https://www.sciencedirect.com...
Our results show that ketamine is a safe and valuable alternative to etomidate for endotracheal intubation in critically ill patients, and should be considered in those with sepsis.
Immédiatement suivi par
succinylcholine = suxaméthonium = CELOCURINE
CI: HyperK , plaie du globe oculaire, hémiplégie/paraplégie/tétra récente de plusieures heures.
Hyperkaliémie connue, fortement suspectée ou potentielle:
• Grand brûlé > 10% BSA et de > de 4 jours
• Contusion massive Rhabdomyolyse de > 4 jours
• AVC ou lésion médullaire > 4 jours (dénervation)
• Sepsis intra-abdominal de > 5 jours
Emploi Célo:
- 1 amp (100 mg/2ml) diluée à 10 ml soit 10 mg/ml.
- Poso Adulte: bolus de 1 (à 1.5 mg/kg selon les sources) sur 30 s: exemple 70 kg: 1 Amp à 100mg
- Agit en 30s, optimal à 45s pdt 3 à 12mn (en 60 à 90s selon [SFAR 2010] faudrait savoir...)
En cas de CI,
on peut le remplacer en assoc à l'Eto par: ROCURONIUM 1,2 mg/kg sous réserve d’une antagonisation possible par Sugammadex 16mg/kg [SFAR 2010] le Rocuronium, curare non
dépolarisant permettant à dose adéquate des conditions d’intubation à 90 s proches de la succinyl choline n’était pas recommandé en raison de sa durée
d’action trop longue (50 min). La mise sur le marché du Sugammadex, antagoniste réduisant notablement cette durée a permis de le recommander en cas de contre-indication à la succinyl choline.
Intubation
(Sellick : ne se fait plus [source])
Intubation endotrachéale 1mn aprés la célo.
- Contrôle de la position du tube par auscultation (faut que ça passe à gauche) et au capnographe
- Fermeture des yeux au micropore
- Canule de guédel
- Sonde gastrique ? car dilatation gastrique
- Aspiration dans la sonde
Ventilation
Ventilation Assistee
Entretien
La sédation en entretien doit débuter le plus rapidement possible (certains la lancent avant l'induction):
Classique: "Hypno-Suf"
"10 20" : 10 mg/h d'HYPNOVEL + 20 ug/h de SUF
- Midazolam = HYPNOVEL 0,1 mg/Kg/h (0,05 à 0,15 mg/kg/h) ex 70kg: 7mg/h = de 3.5 à 10 mg/h
- + Sufentanil=SUFENTA 0,25 ug/Kg/h (0,25 à 0,5 ug/kg/h = 1/4 du poids doublable ex 70kg: 20 à 35 ug/h)
- ou Fentanyl 2 à 5 ug/kg/h
- ou morphine 0,025 à 0,1 mg/kg/h
Alternative ? "Hypno-Kéta"
Autres alternatives
Continuer à l'Étomidate = HYPNOMIDATE : 0,1 mg/kg/10mn
Propofol = DRIPIVAN: (1 Amp = 200 mg ds 20ml soit 10mg/ml) A: 2 à 3 mg/kg/h, E: 5 mg/kg/h.
A mettre rapidement (2 à 3 mn) aprés éto célo. Si TA inf à 10 : 10ml/h.
- Ex: 70kg: 140 à 210 mg soit 14 à 21 ml/h. En pratique, commencer volontier à 100 ??? ml/h.
- bolus de 50mg (5ml) "Le propofol en alternative au midazolam est préconisé dans la conférence de 2010. Malgré des effets hémodynamiques plus marqués, il présente l’avantage d’un réveil de meilleure qualité permettant une meilleure évaluation." [Urgences 2011] NiS: y voir si les doses sont les mêmes
- Ne pas utiliser en cas de choc
Surveillance de l'entretien
- Si insuffisant (tousse sur le tube), augmenter les doses d'hypnovel (limité par la TA qui baisse) ou de SUFENTA.
- Si l'augmentation des doses ne suffit pas, ajouter un curare au pse:
| TRACRIUM |
Ampoule à 10 mg/ml pour le bolus ou à 1mg/ml pour l'entretien pdf, pdf2 |
| Prépa |
pur |
| Poso |
bolus et entretien de 0.3 à 0.6 mg/kg/j. Att: grande variabilité individuelle.
Action en 3mn pdt 10 à 30 mn.
ex: 70kg: "20 de trac"
- bolus de 20 mg au double (40 mg) = 2 à 4 ml de la solution pure, ou 21ml de la solution diluée
- puis entretien aux mêmes doses sur 1 h en mg = 20 à 40 ml/h.
|
| Action |
Action en 3mn pdt 10 à 30 mn |
| NIMBEX |
Flacons de 5m/ml ou ampoule pour bolus de 2 mg/ml Plaquette NIMBEX |
| Prépa |
2 mg/ml |
| Poso |
0.15 mg/kg
ex: 70kg:
- bolus de 7 + 7/2 = 10.5 mg = 5 ml
|
| Action |
|
En cas de baisse de TA
L'hypoTA peut être majorée par l'entretien
- Remplissage d'abord (colloides ou cristalloides)
- Presser sinon: Ephédrine (bolus de 3 à 6 mg/5 à 10mn jusqu'à un max de 30mg) qd l'hypoTA est due à l'anesthésie, catécholamines / noradrénaline dans le choc septique ou hypovolémique, Adré dans le choc cardiogénique.
EPHEDRINE (urgences-serveur)
- 30 mg/10 ml (3mg/ml) utilisé non diluée
- IV: bolus de 3 à 6 mg IVD (1 à 2 ml de l'ampoule), agit en 30s pdt à 20mn
- IM: agit en 3 à 4 mn pdt 40 à 60mn
- S'épuise lors d’administrations répétées.
Sédation du Choc
ETO ou KETA en diminuant les poso.
De même l'entretien : SUFENTA +/- MIDAZOLAM à faible poso.
La KETA peut etre utilisée seule pour l'entretien [SFAR 2010]
Sédation du TC
ISR classique avec alternative qui semble interessante à la KETA:
Sédation de l'EME
Cf. l'EME
adulte
Sédation brèves
Sédation pour passer un scanner
Exemple ici d'une agitation: sédation par (le poids du patient de 25 ans n'est pas donné):
- 3 mg de midazolam en intraveineux lente et
- 15 mg de kétamine chlorydrate en intraveineux,
complété par Loxapine 50mg IM 1h apres car l'agitation persistait
Autres
L’intubation vigile
En cas d’intubation présumée difficile, privilégier l’intubation vigile
- Lidocaïne entre 2 et 5% en pulvérisation de proche en proche
- Midazolam = HYPNOVEL : 1 mg par 1 mg IV toutes les ???
- associé ou non à Morphine : 2 mg par 2 mg IV
[SFAR 2010y]
Ventilation Assistée
- PEEP à 5 si le patient est hypoxémique [SFAR 2017]
Cf. Ventilation Assistee...
Sources