Vertiges
Cf. $ vestibulaire, $cérebelleux
Bien que la cause la plus fréquente soit un VPPB, chez les patients jeunes, il faut penser aux migraines vestibulaires et chez les moins jeunes avec facteurs de risque cardiovasculaires, aux AVC.
Def
Sensation de rotation des objets autours du sujet ou le contraire. Sinon "faux vertige" (lipothymie, ...)
- La présence
- d'une céphalée,
- d'une diplopie,
- d'une cervicalgie
- ou d'un $cérebelleux
- impose une prise en charge en urgence (suspicion de dissection artérielle ou d'accident vasculaire cérébelleux).
- dans un contexte de traumatisme crânien: un hémotympan ou une otorragie évoquent une fracture du rocher et nécessitent un scanner cérébral en urgence pour éliminer un hématome extradural ou une contusion cérébrale.
- La présence de signes cochléaires (hyopoacousie, acouphènes) oriente vers une maladie de Ménière.
- Prise d'ototoxique: (aminoside, lasilix, mynocine)
ORL
- Otoscopie
- Paralysie faciale
- Caractériser le $ vestibulaire périphérique ou central?
Neuro
L'examen neurologique comprend
- l'examen des paires crâniennes, en particulier: R. cornéen, Tr. déglutition, R. nauséeux, R. vélopalatin
- la recherche d'un syndrome cérébelleux (Dysmétrie, hypotonie, ataxie, adiadochocinésie, dysarthrie)
- d'un déficit sensitif et/ou moteur.
- Rechercher une Céphalée ++
- Une kératite associée ou avant oriente vers le $ de Cogan
Risques
- Eliminer une urgence Neuro.
- Rechercher une complication des vomissements
Clinique
- Signes auditifs associés (mais sans céphalée, sans fièvre, sans signes neuro):
- en faveur d'un vertige périphérique
- Avis ORL à distance à la recherche d'un neurinome de l'acoustique VIII
- Gd vertige aiguë, ss Tr neuro: intense à début brutal, durant minutes ou heures, vomists fréquents, déviation ++ à la marche, nystagmus
=> en étoile bref $ vestibulaire harmonieux donc périphérique
- sans signes auditifs: névrite vestibulaire (poss aussi de méniere sans signes auditifs)
- acouphènes, surdité ou récidive: Maladie de ménière. Si surdité totale (cophose) avis ORL pour juger d'un traitement corticoïde en urgence.
- Tt: Tanganil: IVD 1 à 3 amp/24h voir perOs si ne vomit pas trop, serc 2.2.2, primpéran IV 1.1.1 ou suppos voir largactil 25 mg IM en cas de vomisst sévères. Cs de contrôle à 24 h (MT ou ORL)
- Vertige et cervicalgie: dissection des artères cervicales
- Vertige et céphalée: HTIC et lésion de la fosse post = > scanner en urgence + PL
- Infarctus, Hgie cérébelleuse, métastase...
- Migraine basilaire: évoqués si scanner et PL normaux
- Vertige et céphalée + fièvre: méningite basilaire: tuberculose, listériose
- Vertige et fièvre: méningite purulente, infection au contact de l'oreil interne
- $Localisation: scanner puis PL
- $Méningé ou Tr de la conscience: Antibiotiques puis scanner puis PL
- Avis ORL ensuite
- Vertige et Tr neuro extra vestibulaires
L'examen neuro
- syndrome cérebelleux,
- syndrome de Wallenberg
- anomalies des paires crâniennes
Les tests
Comparaison des tests
Skew Déviation
= trouble d’alignement vertical des yeux, appelé skew deviation est un signe devant faire évoquer une origine centrale.
Il est présent dans 25 % des cas de syndrome vestibulaire central versus 4% des cas de syndrome vestibulaire périphérique.
Donne parfois une diplopie.
Head impulse-test (HIT) du réflexe vestibulo-oculaire
Le head thrust-test (HTT) ou head impulse-test (HIT) est une manœuvre simple réalisable au lit du patient, qui teste le réflexe vestibulo-oculaire.
- Le patient a pour consigne de maintenir son regard sur le nez de l’examinateur.
- Le médecin tient la tête droite dans l’axe médian du patient, puis la tourne rapidement à 20° de la ligne médiane.
"Qd c'est bon c'est pas bon"
- A. Réponse normale = test négatif : les yeux restent fixés sur le nez de l’examinateur: pas d'atteinte vestibulaire, donc vertige central (91 à 100 % des infarctus cérébelleux ont un HTT normal ou négatif)
- B. Réponse anormale = test positif : les yeux se déplacent avec la tête, puis reviennent brusquement de manière saccadée sur le nez de l’examinateur: atteinte vestibulaire donc vertige périphérique (Un HTT positif a une sensibilité de 100 % en faveur d’une origine périphérique)
Orientations
En cas d’origine périphérique
Le syndrome vestibulaire est classiquement harmonieux (tout vers le coté lésé), associant :
- Nystagmus: secousse lente vers le coté lésé ( unidirectionnel, horizonto-rotatoire et épuisable à la fixation oculaire)
- Déviation des index vers le coté lésé (et horizontale)
- Déviation à la marche franche vers le coté lésé
- Romberg: latérodéviation vers le coté lésé
- Le vertige est positionnel , augmentation lors des mouvements de la tête
- signes neurovégétatifs intenses tels que nausées et vomissements.
- Des symptômes auditifs peuvent être associés (acouphènes, hypoacousie)
- l’examen neurologique est normal.
- Le HIT test est normal = pas d'atteinte vestibulaire
Si le vertige a pour origine une atteinte centrale,
Le syndrome vestibulaire est généralement dysharmonieux:
- Nystagmus: multidirectionnel, horizontal, vertical ou rotatoire, persistant malgré la fixation oculaire
- Déviation des index asymétrique et pas nécessairement horizontal
- A la marche iltitube plus qu'il ne dévie
- Romberg: rétropulsion qqs la position de la tête
- Le vertige est permanent et non positionnel,
- Troubles de conscience,
- Céphalée,
- La présence d’une skew deviation est un signe devant faire évoquer une origine centrale. Parfois symptomatique (diplopie). Il est présent dans 25 % des cas de syndrome vestibulaire central versus 4% seulement des cas de syndrome vestibulaire périphérique.
- Le HIT test est normal = pas d'atteinte vestibulaire
- des symptômes neurologiques sont souvent associés
Autres éléments prédictifs d'un AVC
- épisodes de vertiges (sec ou minutes) dans les semaines ou mois précédants
- installation brutale
- Age avancé
- Impossibilité de tenir debout sans aide
Et donc...
La présence d’un HIT normal, d’un nystagmus de direction fluctuante ou d’une Skew Deviation chez un patient présentant un vertige aurait une sensibilité de 100 % et une spécificité de 96 % pour un infarctus cérébelleux, soit mieux qu’une IRM précoce.
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All patients presenting with brief episodic acute vertigo or unsteadiness should undergo a Dix-Hallpike manoeuvre [BMJ 2021].
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Indication d'une imagerie
Un des signes suivant:
- Marche impossible / incapacité à tenir debout sans support: le plus souvent lié à une atteinte cérébelleuse.
- Tout troubles neurologique associé: dysphagie, dysarthrie, diplopie
- HIT normal = central
- Skew dérivation avec divergnec verticale
- Nystagmus central
Selon [BMJ 2021]: Une imagerie cérébrale est nécessaire pour
- un vertige isolé durant plus de 24h,
- un réflexe occulocéphalique normal,
- une céphalée de novo,
- une surdité unilatérale récente associée au vertige, !!! plutot en faveur périph non???
- une anomalie sensitivo-motrice des paires crâniennes ou d'un membre
- une ataxie sévère.
Il n'est pas nécessaire de faire une imagerie en cas de vertige sub-aigue (de quelques heures maximum), sans symptômes neurologiques, avec un réflexe occulocéphalique anormal (évocateur de névrite vestibulaire), ou de perte d'audition évocatrice de maladie de Ménière (acouphènes, perte d'audition unilatérale, vertiges/nausées/vomissements de plus de 30minutes).
Quelle imagerie
Même devant un syndrome vestibulaire harmonieux isolé, un infarctus cérébelleux doit être systématiquement et immédiatement évoqué compte tenu de sa gravité potentielle et du risque d’engagement du pronostic vital.
Une IRM cérébrale doit donc être réalisée en urgence en présence d’un HTT normal, d’une skew deviation ou d’un nystagmus de direction fluctuante, d’autant plus qu’il existe des facteurs de risque cardiovasculaire. Le diagnostic de névrite vestibulaire doit rester un diagnostic d’élimination.
Le scanner ne permet pas d’exclure le diagnostic d’infarctus cérébelleux car il n'explore pas précisément la fosse postérieure. Cependant, il reste utile pour éliminer une hémorragie et débuter un traitement en cas d’absence de disponibilité d’une IRM en urgence.
Etiologies
Cf. Etiologies des vertiges
CAT
TANGANIL
- aux urgences: 2.0.2 (base) 2 ampoules par jour (jusqu'à 4 si nécessaire) IVD.
- Ordo de sortie: "TANGANIL 500 mg 2 cp matin et soir pendant 10 jours" (base médoc)
Maneuvre
Un essai randomisé du JAMA a comparé l'auto-réalisation de manœuvre par les patients atteints de VPPB. Les auteurs montrent que l'utilisation de la manœuvre de "Semont +" est supérieure à la manœuvre d'Epley, car il y avait 2 jours versus 3 jours de délai avant d'obtenir 3 réveils consécutifs sans vertiges (oui, le critère est un peu tordu mais semble cliniquement pertinent). Bref, voici la manœuvre "Semont +" à effectuer par les patients : https://youtu.be/6hkOuBKGJkI
Sources
