^
Brûlure thermique grave
Cf. Définition du brulé grave
Table des Matières
1ers gestes
- Sauf goudrons: retirer les vêtements (qui relarguent les vapeurs) et les bagues [Urgences 2012]
- Goudrons: découper les parties non adhérentes
- Refroidir la brûlure, pas le patient: la règle des trois 20 (autre version en 15 aussi): [SFMU 2021]
- Dans les 20 mn qui suivent la brûlure
- PAS si SCB > 30%
- En faisant ruisseler de l'eau idéalement à 20°C (viser au dessus de la brûlure) afin d'éviter tout choc thermique et toute vasoconstriction;
- Durée:
- 5mn en cas de brûlure "étendue"
- 5mn en cas de nné (risque d'hypothermie)
- 40mn en cas de toxique
- sans limite pour le visage, où un pansement hydrocolloïde peut être maintenu à visée antalgique sans limite de temps
- Pendant 15 à 20 mn sinon
- Connaitre l'heure exacte de la brûlure car le Tt est indexée dessus
Antalgie
Evaluation de la SCB
Surface Cutanée Brûlée (SCB)
SCB Brûlure Thermique
Les brûlures du premier degré (rougeur simple) ne sont pas comptabilisées dans la SCB sauf ébouillanté. [SFMU 2021]
Second degré caractérisé par:
- la desquamation (phlyctène
intacte ou effondrée)
- la douleur
Le troisième degré (destruction totale de la membrane basale et du derme Aucune guérison spontanée n’est possible).
- La brûlure est indolore, indurée ou texture cuir,
- d’aspect pâle à brun, voire noir
Règle des 9% de Walace: trés imprécise
- Surface > 50%: trés grand brulé
- Surface 30 à 50%: grand brulé
- Surface 15 à 30%: brulé grave
- Surface >10%: brulé sérieux
Règle "de la main" : Une main (avec les doigts) représente une surface de 1%, la paume 0.5%.
Application smartphone EBurn +++
méthode de Lund-Browder moins utilisée
Attention au 2° degré superficiel en cours de décollement !
SCB Brûlure Chimique
le calcul
de la SCB doit tenir compte de toute lésion visible même si l’aspect initial mime un premier degré, ce n’est
jamais une brûlure de premier degré.
Cas particuliers
Brûlures du cou et de la face
- Une atteinte des deux tiers antérieurs est suffisante pour affecter perméabilité des voies aériennes et le retour veineux jugulaire par oedème majeur.
- fréquemment associée à une brûlure par inhalation
- Les recommandations suggèrent de limiter les intubations à
- une brûlure étendue à la totalité du visage,
- associée une brûlure profonde et circulaire du cou,
- des symptômes d’obstructions des voies aériennes
- ou une SCB supérieure à 40 % [SFMU 2021].
Brûlure circulaire du tronc ou de l’abdomen
- altère la mécanique ventilatoire et l’hémodynamique
- l’atteinte de l’abdomen va participer à la création d’un syndrome du compartiment abdominal
Brûlures circulaires des membres
Le risque de syndrome de loge est prévenu par des escarrotomies, réalisées avant six heures sinon une amputation pourra être nécessaire.
Brûlures du périnée et des OGE organes génitaux externes
Poser une SU rapidement.
oedème / phlyctènes / ulcérations ORL
Un oedème majeur, des phlyctènes ou des ulcérations ORL sont à haut risque d’obstruction et doivent conduire à un contrôle précoce des VADS par une intubation trachéale
Suie dans la bouche
risque multiplié par 4 de brûlure par inhalation, bronchospasme.
(le mouchage de suie est par conre sans valeur)
Incendie en milieu clos
En cas d’incendie en milieu clos, l’intoxication
conjointe CO et CN est quasi systématique.
Si Atteinte neurologique
Un brûlé simple ne présente pas de trouble neurologique, quelle que soit la SCB. L’existence d’un trouble neurologique doit faire rechercher une lésion traumatique ou une intoxication associée.
PhysioPath si SCB > 20%
Léthal par
- perte liquidienne et
- syndrome inflammatoire de réponse systémique (SIRS) entrainant un syndrome de défaillance multiviscérale.
le choc des brûlés passe par trois phases.
1.: augmentation des résistances vasculaires systémiques et pulmonaires. Il est possible d’observer un coeur pulmonaire aigu.
2. : augmentation de la perméabilité pulmonaire avec élévation modérée de la pression artérielle pulmonaire et une réduction significative du débit cardiaque.
3. La troisième phase correspond au profil hyperdynamique hyperkinétique. Il existe une baisse de la réponse aux vasoconstricteurs, tant périphériques que pulmonaires
Le poumon peut être le siège d’un oedème, soit par une atteinte lésionnelle directe (inhalation) ou indirecte (SIRS), soit secondaire à un surremplissage vasculaire
Bio
- HbCO: intox si > 10% chez le fumeur, 6% pour les non fumeurs.
- Lactate augmenté en faveur d'une intox CO et/ou de fumées
- Hte élevé reflet des pertes exsudatives. Envisager une hgie en cas d'Hte paradoxalement normal voir bas.
- Protides bas par pertes exsudatives
- CPK élevés en cas de rhabdomyolyse associée (ischémie de membre en cas de brulure circulaire)
- habituelles thrombopénies et hyperleucocytose
CAT
Protocole SFAR 2019 ENFANT
Protocole SFAR 2019 ADULTE
Protocole 2018 du GHT Normandie:
Refroidir
Refroidir la brulure, pas le patient
- Le premier geste est de retirer les vêtements / les bagues [Urgences 2012]
- Refroidissement en respectant la règle des trois 20:
- Uniquement utile dans les 30 mn qui suivent la brulure
- En faisant ruisseler de l'eau froide (viser au dessus de la brulure) idéalement à 20°C afin d'éviter tout choc thermique et toute vasoconstriction
- Pendant 20 mn (40mn en cas de toxique, 5mn en cas de nné (risque d'hypothermie));
- Le jet d'eau doit couler le long de la brûlure et ne pas la heurter.
Indication d'intubation
Intubation excessive de 40% des patients brûlés en préhospitalier avec majoration des complications chez les patients intubés en
préhospitalier plutôt qu’en centre de traitement des brûlés.
- coma
- détresse respiratoire sévère,
- troubles profonds de l’hématose,
- brûlure intéressant la totalité du visage ET de l’une des situations suivante :
- une brûlure profonde et circulaire du cou
- et/ou des symptômes d’obstruction des voies aériennes débutants ou installés (i.e. modification de la voix, stridor, dyspnée laryngée)
- et/ou une brûlure très étendue (i.e. SCB ≥ 40%).
Antalgie
[Urgences 2012]
- Connaitre l'heure exacte de la brulure car le Tt est indexée dessus
- Penser à la Voie Osseuse si la brulûre est étendue
- Paracétamol suppo: le temps qu'on mette une voie, surtout chez les enfants
- Cf. Antalgie Adulte (Morphine titrée et surtout Kétamine +++ [SFAR 2019]:R4.1.2)
- Cf. Antalgie Enfant
- Ibuprofene 10mg/kg perOs à ajouter en plus [instructions Trousseau 2014]
Remplissage
A intégrer: protocole avec feuille excel de calcul des volumes de remplissages sur le site de la SFETB
Tout retard de remplissage a un impact sur la morbidité et la mortalité.
Le sur-remplissage est aussi délétère par les oedèmes générés.
Premiere heure
[SFAR 2019, local] R2.1.1 – Les experts suggèrent d’administrer 20 ml/kg d’une solution cristalloïde balancé / Ringer Lactate dans la première heure de prise en charge d’un brûlé avec une surface cutanée brûlée ≥ 20% chez
l’adulte et ≥ 10% chez l’enfant.
- Le NaCl 0,9% est CI: associée à un risque d’hyperchlorémie et d’acidose métabolique voir risque supérieur d’insuffisance rénale aiguë
- l'HEA est CI,
A confirmer:
- puis 10 ml/kg sur la 2eme heure.
- E: 60ml/kg/j
- Majoration des besoins de 30 à 50% en cas d'association à un trauma ou une inhalation de fumée.
- Suivi sur diurèse avec un objectif 1/2 ml/kg/h
- PAS d'antibio
- Eviter au max d'intuber
Au delà de la premiere heure
Utiliser une formule d’estimation du remplissage des brûlés intégrant au minimum le poids et la surface cutanée brûlée pour définir les apports au delà de la première heure en solutés cristalloïdes.
Adulte: formule de Parkland
Enfant: Formule de Carvajal: (apport de 2 000 ml/m2 surface corporelle totale + 5 000 ml/m2 surface cutanée brûlée) [Urgences 2012] On fait ça comment??? avec le tableau excel de la SFETB...
Sources
- [SFMU 2021] Prise en charge des brûlures en préhospitalier et aux urgences
- [SFAR 2019] Prise en charge du brulé grave