Pancréatite

à intégrer:

• Pancreatite_aigue-comment_jevalue_la_gravite_et_je_decide_de_lorientation-Urgences2015.pdf
• Signe_de_cullen_et_pancreatite_aigue-afmu2015.pdf

• Tout age mais plutôt autours de 54 ans.
• La PA est définie par une "douleur abdominale aiguë intense avec une augmentation de la lipase > 3N dans les 48h suivant le début des symptômes"

Attention au "scanner normal et lipase basse et retour a domicile": tout se dégrade parfois le lendemain: garder...

Clinique

Douleur épigastrique

Etiologies

Causes dominées par l’intoxication alcoolique chronique (40 %) et une origine biliaire (40 %). Les autres sont appelées "non A non B"!

Après exclusion d’une origine biliaire ou alcoolique, une cause tumorale doit être scrupuleusement recherchée, particulièrement chez les patients âgés de plus de 40 ans (On rappelle que 10 % des adénocarcinomes du pancréas se révèlent par une PA dans les 2 ans précédents).

• Lithiase biliaire (ALAT et écho)
• Alcoolisme aiguë (sevré, ça compte pas),

Les "non A non B" : Cancéreuse jusqu'à preuve du contraire

• Iatrogène (corticoïdes ou AB dans les 6s!!)
• L'hypertriglycéridémie le plus souvent majeure (> 10 mmol/L) intégrée dans une hyperlipémie de type I ou V.
• L’hypercalcémie (moins de 1 % des PA) due le plus souvent à une hyperparathyroïdie mais peut être secondaire à une intoxication à la vit D, à une insuffisance rénale chronique ou à un carcinome ostéolytique.
• Infectieuses virales (virus ourlien, Hépatite A, CMV, coxsachie B, ADV, HIV), bactériennes ( mycoplasma pneumoniae, campylobacter jejuni, legionella, leptospira ) ou parasitaire.

Cs pour

Essentiellement une douleur abdominale aiguë intense épigastrique, le plus souvent accompagnée de nausées et vomissements.

Demander

Bio

BH indispensable.

• La Lipasémie: élévation d’au moins 3 fois la normale du laboratoire (3N).
  En cas de lipasémie inférieure à 3N, il faut tenir compte du temps écoulé entre le début des signes cliniques et le dosage de la lipase: elle s'élève en 4 à 8h pour un pic à 24h. Normalisation lente en 8 à 14j.
• Autre version: la lipasémie s’élève entre 8 et 30 heures après le début de la douleur, est maximale entre la 24e et la 48e heure (environ 15 à 20 fois la limite supérieure des valeurs normales) et se normalise en 5 à 10 jours.
  Ni la lipasémie ni l’amylasémie n’ont de valeur pronostique ou étiologique.
  NON SPECIFIQUE: N'importe quelle affection de voisinage peut faire monter la lipase à 3N !!! Etre vigilant pour ne pas passer à coté d'un autre train... En plus, les formes de pancréatites indolores sont rares mais existent (refaire une lipase, la seconde est souvent normalisée).
  Causes d'augmentation de la lipase sérique:
  
  • certains médicaments capables de provoquer un spasme du sphincter d’Oddi (opiacés, cholinergiques…) peuvent entraîner une augmentation de la lipasémie.
  • Pancréatite aiguë ou chronique,
  • Cancer du pancréas,
  • Pathologies abdominales obstructives, inflammatoires ou d’origine traumatique ou inflammations d’organes proches du pancréas : perforation ulcéreuse, occlusion intestinale haute, infarctus mésentérique, obstruction des voies biliaires, péritonites…
  • Affections des voies biliaires
  • Ethylisme chronique
  • Insuffisance rénale sévère
  • Patients souffrant de diabète acidocétosique.
• L'amylase ne se dose plus - sensibilité et spécificité faible cf. [HAS 2009]. Elle monte à 2h. Intérêt donc de l'amylase pour une douleur de moins de 5h (ce qui est fréquent) où l'amylase est montée et la Lipase à peine ???
• La présence d’une cytolyse dans les 48 h après le début des douleurs, doit faire évoquer le diagnostic jusqu’à preuve du contraire. L’ALAT > 3N est le paramètre le plus souvent validé en faveur de l’origine biliaire des PA . Au seuil de 3N avant 48 heures d’évolution, sa valeur prédictive positive est de 95 % mais sa sensibilité est faible (48 %) ce qui explique la nécessité d’examen radiologique associé. Trés fugace en plus.
• La CRP meilleur indicateur prédictif négatif
• Calcémie, Albumine
• Les triglycérides
• Pour leur valeur pronostique/étiologiques (scores):
  – Hyperleucocytose.
  – Thrombopénie (CIVD).
  – Hypocalcémie réévaluée à 48 heures pronostique, hyperCa étiologique
  – Hypoxie.
  – Élévation de la créatinine
  

Imagerie

Echo Abdo

Devant un tableau clinique évocateur et une élévation de la lipasémie, aucune imagerie n’est utile au diagnostic positif mais on recherche une étiologie par une écho.

Une Echographie abdominale systématique dans les 4 h recherche d’un obstacle biliaire

• "Un scanner n'en dispense pas" - il rate plus de la moitié des calculs.... Pourtant, il semble tout à fait impossible de l'obtenir d'un radiologue qui m'ont tous renvoyés vers le scanner... Peut etre faut-il avoir une cholestase associée pour appuyer la demande...
  La demander dans les 24h plutôt ?
• L’échographie permet la mise en évidence de lithiases vésiculaires, alors que les lithiases cholédociennes sont rarement diagnostiquées [ego_2020]
• la présence d’une lithiase vésiculaire avec ou sans dilatation des voies biliaires est un argument indirect pour l’origine biliaire. L’existence d’un sludge est d’interprétation plus délicate mais le risque de récidive de pancréatite est significativement plus élevé.
• Une échographie normale n’exclu pas l’origine biliaire de la PA.
• Lorsque ces explorations ne sont pas contributives, une échoendoscopie ou une cholangio-IRM doit être réalisée qui permettent de mettre en évidence les calculs cholédociens ainsi que les calculs vésiculaires de petite taille.

Scanner

Le scanner abdominal avec injection de produit de contraste, réalisé 72 à 96 heures après le début des douleurs, est l’examen de référence pour évaluer la gravité par le score CTSI (index scanographique de sévérité).

• n’est nécessaire qu’en cas de doute diagnostic: patient vus tardivement (c'est à dire???) au moment où la lipase s'est normalisée
• ou pour établir la gravité: recherche d’une coulée pancréatique. Nécessite une injection pour faire le Dg. La Sensibilité de la TDM pour l’évaluation de la nécrose est de 85 % et sa Sp est de 95 %
• est normale au début: faire le scanner plutot à 72h, et encore [Levy 2009] pour évaluer le score.
• en exigeant des radiologues de quantifier la nécrose (indice de nécrose).
• ? Une RP recherche un épanchement pleural (nec pour le Score BISAP)
• Pneumopéritoine: Faux négatifs à l'ASP: faire un scanner si le Dg de pancréatique n'est pas certain
• Il est recommandé de refaire TDM, IRM et échoendoscopie (EUS) à 1 mois [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29432727 2018]

Diff

– Ulcère gasto-duodénal compliqué (perforé-bouché).
– Colique hépatique, cholécystite aiguë.
– Thrombose mésentérique.
– Péritonite.
– Diverticulite/perforation colique.
– Pleuropneumopathie basale.
– Infarctus du myocarde

Reconnaitre une forme grave

• Il y a des défaillance viscérales associées Ins rénale (desH2O, respiratoire, cardiologique (choc), hépatique ou cérébrale.
• Présence de critères prédictifs d'une évolution sévère:
  • Age
  • Obésité
  • Tares viscérales
• Croissance de la CRP (à H48, la CRP en dessous de 150 élimine une forme grave à 94%) [Levy 2009]
• HT Hématocrite
  • HT > 50% serait prédictif de la gravité
  • Un HT normal à l'admission permet d'écarter une forme grave
• Scores (cf plus bas)
  • BISAP +++
  • Ranson (trop sensible: déclare des graves qui ne le sont pas)
  • APACHE II (trop complexe)

CAT Pancrétatite biliaire

Chir:

• La seule indication à une sphinctérotomie en urgence est une angiocholite confirmée sur calcul enclavé dans les voies biliaires [Rebours 2024]
• On respecte la nécrose si elle est stérile et asymptomatique, mais on draine son infection [Urgences 2014]
• cholécystectomie au cours de la même hospitalisation, ce geste ne doit en aucun cas être différé. Risque de récidive de complication biliaire ou de mortalité> 17 % dans les 4 semaines qui suivent la réalimentation si l’intervention n’a pas été effectuée [Rebours 2024]

CAT Pancrétatite non biliaire

A risque?

les facteurs de risque de PA sévère sont :

• Âge > 70 ans
• Obésité : Index de masse corporelle > 30 kg/m2
• Insuffisance d’organe pré existante, notamment insuffisance rénale chronique
• Dénutrition
• Immunodépression : diabète, corticothérapie au long cours…

Grave ? Faut-il mettre en réa?

La pancréatite grave est définie par:

• l’existence d’une défaillance d’organes non spécifiques de la pancréatite
• et/ou par la survenue d’une complication locale à type de nécrose, d’abcès ou de pseudokyste (mortalité 30 %).

[Rebours 2024]:

De nombreux scores clinico-biologiques ont été proposés. En pratique courante, ils n’ont aucun intérêt et ne sont pas utilisés.

On recherche uniquement, la présence d’un SIRS : syndrome de réponse inflammatoire systémique, c’est à dire la présence de 2 critères au minimum parmi :

• Température < 36 C ou > 38° C
• Fréquence cardiaque > 90/min
• Fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg
• Leucocytose > 12 000/mm3, < 4 000/mm3

Au cours du suivi, le dosage de la C Reactive Protein (CRP) à H48 peut avoir une valeur prédictive de sévérité. Si le taux de CRP< 150 mg/L, la valeur prédictive négative est de 94 %. Une concentration> 300 mg/l n’influence pas le pronostic, mais doit faire rechercher une complication locale

CAT en cas de pancréatite aiguë bénigne (80 % des cas)

Hospitalisation systématique.

• A jeun strict tant que les douleurs persistent:
  • la nutrition entérale par SNG doit être administrée aux PA graves.
  • réalimentation progressive dés que possible avec l'arrêt des douleurs, en tout cas avant 48H (non pour des raisons nutritionnelles mais infectieuses).
• Hydratation 1 à 2l de cristalloïdes sur 24h. La volémie doit être corrigée de manière rapide et intense dans les premières heures de prise en charge, à l’aide de cristalloïdes, avec évaluation toutes les 6 heures de l’efficacité et de la tolérance à l’aide de paramètres clinico-biologiques. Compensation des pertes hydro-électrolytiques
• Analgésie (en évitant la MORPHINE)
• HBPM préventive = LOVENOX 40mg
• Scanner à J5

Pas de:

• Pas de sonde gastrique sauf si vomissements  incohercibles (rajoute 3j d'hospit!!) [Levy 2009]
• Pas d'IPP hors UGD et défaillance viscérale sinon INEXIUM 40mg
• pas arguments en faveur d'une antibioprophylaxie tant que l'infection n'est pas prouvée(ponctionner tout ce qui peut l'être) - mais c'est dur devant un malade fébrile avec CRP trés élevée, ce qui est habituel en l'absence d'infection [Urgences2009][Levy 2009]

CAT en cas pancréatite aiguë, modérément sévère ou sévère = SIRS (20 % des cas)

Sa prise en charge requiert une hospitalisation en unité de soins continus, voire en réanimation, selon la gravité clinique et biologique.

Les objectifs cliniques sont une pression artérielle moyenne> 65 mm Hg et un taux de lactate sérique< 2 mmol/L.

Risques - surveillances

Surveillance bio quotidienne et recherche de défaillance multi viscérale.

Pour les non A non B +++ Bilan à distance avec imagerie de qualité à la recherche d'un cancer:

• à 2 mois [ego_2020]
• à 6 semaines [Levy 2009]

Mettre sur l'ordo "IRM pancréatique pour bilan à distance d'un pancréatite".

"IRM pancréatique avec des séquences bili-wirsungo- MR est a envisager afin d'exclure une malformation pancréatique ou une lésion sous-jacente."

Sources

• Pancreatite-aigue-prise-en-charge-a-la-phase-initiale-Rebours 2024.pdf
• Pancreatite_Aigue-ego_2020_255_25.pdf
• [Urgences 2014] PeC_dune_pancreatite_aigue_aux_urgences
• [Levy 2009] Pancreatite - A Ne Plus Faire
• SFAR 2010
• Urgences2009
• HAS 2009
• www.urgences-serveur.fr...