BBD et IDM

Cf.aussi BBD

Le seul IDM étant masqué par le BBD est l'IDM basal isolé dont les signes en miroir sont masqués.

• Le début du QRS est toujours inchangé: un Q garde toute sa valeur diagnostique.
• Un STE
  • Tout STE, même minime, en précordiales droites au cours d'un BBD est toujours pathologique (IDM) et critère de thrombolyse (dans un contexte de dl tho)
  • en précordiales gauches est possible mais rare au cours du BBD
• Un STD
  • de même qu'un STD trop important (inapproprié) en V1-V3 évoque un SCA (et doit impliquer une coro pour rechercher un IDM Basal).
  • se prolongeant aprés V3 est suspect,
• Une onde T
  • De même un T positif, ample et symétrique devenu concordant avec le QRS de V1 à V3 (et d'ailleurs aussi dans les autres dérivations) doit faire évoquer une ischémie.
  • Le BBD inverse le T en inférieur et antérieur: un T négatif en D1, aVL ou V5, V6 est en faveur d'une ischémie ou d'une HVG.
• Le BBD dans l'IDM ant donne un aspect rSR' dont le r initial est aboli d'où un aspect QR.

ATT: evolue plus vers le BAV3 que le BBG

ECG de BBD isolé

Les QRS sont élargis (0,12 s) avec un aspect de retard droit typique (RR’) en précordiales droites et un aspect RS en V6. La repolarisation est habituelle avec un abaissement du point J responsable du ST sous-décalé, suivi par une onde T négative et asymétrique en V1. Pas d’onde Q pathologique.

BBD + Séquelle de nécrose antérieure

BBD + séquelles antérieures Rythme sinusal avec axe droit. Les QRS sont élargis (0,12 s) avec un aspect de retard droit (rsR’) en V1 puis qRs de V2 à V6 avec une onde Q large et profonde. ST sus-décalé en V3-V4. Conclusion : Bloc de branche droit. Séquelle de nécrose antérieure.

BBD + Infarctus antérieur en cours de constitution

Rythme sinusal avec axe hyperdroit. Les QRS sont élargis avec un aspect de retard droit typique (RR’) en précordiales droites et un aspect RS en V6. La repolarisation est inhabituelle car on note un ST+ non concave en V3-V4 et D1-VL avec une profonde dépression du ST en D3 en miroir. Pas d’onde Q pathologique: Infarctus antérieur en cours de constitution.
Critère présent pour une éventuelle thrombolyse.

BBD et ischémie sous-épicardique Rythme sinusal avec axe à 60°. Les QRS sont élargis (0,12 s) avec un aspect de retard droit typique (rsR’) en précordiales droites et un aspect qRs en V6. La repolarisation est inhabituelle car on note un ST+ discret en V1-V2 et des ondes T positives amples et symétriques dès V2 et jusqu’en V6 qui traduisent une ischémie sous-endocardique antérieure étendue. Pas d’onde Q pathologique. Infarctus antérieur en cours de constitution.
Pas de critère positif pour une thrombolyse.

Un STE en précordiales droites au cours d'un BBD est toujours pathologique: Sus-décalage du point J de 1 mm en V2 et 2 mm en V3.
La coronarographie retrouve une occlusion de l’artère interventriculaire antérieure et une sténose serrée de l’artère coronaire droite moyenne.
STEetBBD-SFMU2017.pdf

Sources

• [TABOULET 2004] Troubles conductifs et ischémie coronaire. URGENCES 2004.