Syndrome de Sevrage alcoolique (DT)
Cf. Alcool
Manifestations symptomatiques survenant dans les suites immédiates ou différées (jusqu’au dixième jour) de l’arrêt de la consommation d’alcool.
Apparait
- après 48h de sevrage (signes de manque apres 2 h de sevrage) selon [urgences 2015]
- 6 à 12h apres la derniere prise d'alcool [Prescrire],
le DT vers le 5eme jour (2eme jour selon d'autres sources).
Le syndrome de sevrage éthylique est résolutif spontanément ou sous traitement en 2 à 5 jours et la persistance des troubles (ou leur apparition retardée) doit faire rechercher des addictions associées (BZD +++).
Un délirium tremens peut être mortel !
Quick!
diazépam = VALIUM: En cas d'agitation: 5mg à 10 mg IV toutes
les 5 à 15mn
Clinique
Symptômes mineurs
- Trémor, Céphalées
- Insomnie, Anxiété, Agitation psychomotrice
- Palpitations, Sudation, Hypertension et tachycardie, Nausées et vomissements
Symptômes majeurs
- Crise dépilepsie (prf inaugurales du sevrage)
- Hallucinations visuelles ou auditives
- Hyperthermie (pb de ne pas passer à l'occasion de l'infection qui fait qu'il a arrété de boire!)
- Ne pas oublier la cause du sevrage: affection aiguë intercurrente? Faire un ECG.
- Bio: [Ellrodt] Rechercher une acidocétose alcoolique liée au jeûne (trou anionique
sup. à 18 et CO2t inf. à 23). Perfuser du glucosé salé dans ce cas.
Evaluation: Cushman
Le score de Cushman permet de grader la sévérité du sevrage et d’en apprécier l’évolutivité:
- score > 14 : Tri 1, salle de DECHOCAGE
- Score > 7 après la 6e heure : hospitalisation en médecine
- Score < 7 après la 6e heure : sortie envisageable en l’absence de pathologie psychiatrique ou somatique décompensée. Rendez-vous avec le médecin traitant dans les 48h.
Facteurs de risque pour un sevrage compliqué
Imposent un sevrage en milieu hospitalier,
Condition à la prescription d'un sevrage sous Bzd [Prescrire 2006]:
- Consommation quotidienne de tranquillisants (benzodiazépines ou barbituriques) au
cours du dernier mois
- Antécédents de crise convulsive ou de delirium tremens
- Présence de signes de sevrage avec une alcoolémie sup à 1o/oo
- Tachycardie sup à 120/min
- Infection active
- Comorbidité psychiatrique ou médicale sévère
- Consommation d'alcool maximale sur 24 h au cours de la vie sup à 30 verres
Facteurs de risque d'une forme sévère selon [Prescrire 2006]
:
- Consommation prolongée et important d'alcool
- Antcd de crises convulsives généralisées ou de DT
- Nécessité de boire de l'alcool tôt au lever.
CAT stade préDT et DT
- Alcoolique anxieux, agité, en sueurs, trémulant. Hyperactivité sympathique (tachycardie,
sueurs, HTA, fièvre, hyperG, hypoK)
- Dans les formes sévères: convulsions généralisées, confusion, prf mortel en l'absence
de Tt.
Mon protocole perso
Commencer par des bolus de valium (typiquement 3 à 4, toutes les 15mn) puis une fois le pb aiguë résolu, passer au PSE d'hypnovel.
Intubation?
Normalement on n'intube pas un DT, SAUF
- coma par accumulation de Benzo "ça marche pas puis tout à coup ça marche trop" (c'est pour ça que l'HYPNOVEL au PSE est mieux)
- inhalation
Sédation par benzos
- uniquement en cas de facteur de risque d'une forme sévère.
- Surveiller la fonction ventilatoire.
- Surveiller à l'oxymètre. Disposer de l'antidote (flumazénil).
BZD à Schéma fixe
- Midazolam = HYPNOVEL 1mg/h IVL au PSE chez le vieux jusqu'à 5 mg/h chez le jeune Source?
OU
- diazépam = VALIUM,
- 1 cp à 10 mg toutes
les 6 heures pendant un à trois jours puis réduction jusqu'à l'arrêt en quatre à
sept jours,
- ou : 6 cp à 10 mg le premier jour et
diminution d'un comprimé chaque jour jusqu'à arrêt.
- ??? [ANAES consensus 1999]: diazépam à dose de charge (10 mg/h IV).
La durée du traitement par BZD, prescrites à doses dégressives, ne doit pas excéder
7 jours sauf complication.
BZD à schéma modulé [Prescrire 2006]
- diazépam = VALIUM:
- En cas d'agitation: 5mg à 10 mg IV toutes
les 5 à 15mn jusqu'à sédation légère (somnolent mais reveillable) [Ellrodt], [UrgServ]
- tant que score de Cushman reste > 14: 10
à 20 mg perOs toutes les 2h, voir 1h voir toutes les 1/2 h
- Puis 10 mg toutes
les 6 heures
- On peut utiliser le SERESTA 50mg (demi-vie courte) en cas d’insuffisance hépatique jusqu'à 400mg/24h: 50 mg toutes les 6h pour commencer? "selon cushman" ?
Au final 40% ne reçoivent PAS de bzd,
les autres environ 60mg et ce, sur les 8 premières heures.
Mesures générales
- Contention physique jusqu’à sédation efficace.
- Vitamine B1 = THIAMINE, BEVITINE en prévention du Gayet-Wernicke:
- Dans le DT: 500mg IV dans 50ml de NaCl 0,9% sur une heure en prévention du Gayet-Wernicke [UrgServ]
- Hors DT
- [Prescrire sept 2006]: pas de suplémentation
en vitB1 en cas de bon état nutritionel.
- En cas de dénutrition modérée, donner au
moins 300mg perOs pdt plusieurs semaines mais à forte dose 300 mg/j (car mal absorbée)
[Prescrire 2006]. [ANAES consensus 1999] met 500 mg par
jour à tout patient débutant un syndrome de sevrage.
- On passe IV (exposant alors au risque anaphylactique) en cas de gde dénutrition ou de GW débutant (500mg dans ce cas)
[Prescrire 2006].
- En prévention, si on veut qd même en passer: 1 Amp de 100mg dans 1l de NaCl (avec B6)
- Vitamine B6 + Vitamine PP
- ? Hydratation ?
- [Ellrodt]: "Pas d'hydratation en l'absence de deshydratation",
- [ANAES
consensus 1999]: les apports hydriques doivent être suffisants mais sans hyperhydratation.
- Les perfusions sont à éviter chez le malade conscient.
- Magnésium [ANAES consensus 1999]: La prescription n'est à envisager qu'en
cas d'hypokaliémie.
- Tt HypoK ? (K et Mg)
- broncho-aspiration et la position semi-assise. A ce stade, les apports per os seront contre indiqués pour prévenir les pneumopathies d’inhalation
- HBPM préventive?
Sources